Die aktuelle Entscheidung des Swiss Federal Supreme Court (BGer vom 09.12.2024, 9C_166/2022) zu Honorarrückforderungen von A.________ AG wirft wichtige Fragen zur Durchführung von Einzelfallprüfungen im Bereich der Krankenversicherung auf.
Der Entscheid verdeutlicht, dass die Rückforderung von Honoraren aufgrund unwirtschaftlicher Behandlungen eine gründliche und vollständige Einzelfallprüfung erfordert. Diese Prüfung darf nicht im schiedsgerichtlichen Verfahren nachgeholt werden (E. 6.4). Dies bedeutet, dass Krankenversicherer darauf achten müssen, bei der ersten Prüfung umfassend vorzugehen und sämtliche relevanten Faktoren zu berücksichtigen, um die Rechtmässigkeit von Rückforderungen zu gewährleisten.
Ein weiteres zentrales Element ist die Festlegung der Toleranzmarge beim Vergleich von Kostenindizes, die zwischen 20 und 30 Punkten liegen muss, unabhängig von neuen Morbiditätsindikatoren (E. 8.3.2). Diese Detailfragen sind entscheidend, um Struktur und Transparenz in der Kostenprüfung zu schaffen.
Schließlich müssen spezifische Praxisbesonderheiten, die die Kostenstruktur beeinflussen, bei der Einzelfallprüfung substantiiert dargelegt werden (E. 9.3.3). Dies fordert dazu auf, die individuellen Gegebenheiten der jeweiligen Institution zu berücksichtigen, um mögliche Rückforderungen rechtlich abzusichern.
Wie gehen Sie mit diesen Anforderungen in Ihrer Praxis um?